Nos últimos anos, tornou-se cada vez mais frequente o ajuizamento de demandas envolvendo os reajustes incidentes sobre planos de saúde coletivos empresariais. Em diversas situações, embora a contratação seja formalmente realizada por uma pessoa jurídica, o plano beneficia apenas pessoas pertencentes ao mesmo núcleo familiar, sem a existência de um grupo empresarial propriamente dito.
Essa forma de contratação passou a ser identificada pela jurisprudência como “falso coletivo”, expressão utilizada para designar contratos que possuem aparência de plano empresarial, mas que, em sua essência, apresentam características muito próximas às dos planos individuais ou familiares. A controvérsia tem sido objeto de reiterada análise pelo Superior Tribunal de Justiça e pelos Tribunais estaduais.
Os planos de saúde podem ser oferecidos nas modalidades individual ou familiar, coletiva empresarial e coletiva por adesão. A classificação do contrato não constitui mera formalidade, pois interfere diretamente nas regras aplicáveis à contratação, aos reajustes das mensalidades e às possibilidades de rescisão ou encerramento do vínculo.
Nos planos individuais e familiares, o percentual máximo de reajuste anual é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)[1]. Nos contratos coletivos, por outro lado, os reajustes não estão submetidos diretamente ao mesmo limite, embora devam observar as normas regulatórias, as disposições contratuais e a demonstração dos critérios utilizados pela operadora.
Essa diferença contribuiu para o crescimento dos chamados planos coletivos empresariais com poucos beneficiários, frequentemente contratados por microempresas, empresas individuais ou pessoas jurídicas formadas por integrantes de uma mesma família.
A contratação de plano de saúde coletivo empresarial por microempresas ou empresas de pequeno porte é plenamente admitida pelo ordenamento jurídico e, por si só, não revela qualquer irregularidade. A controvérsia surge quando a pessoa jurídica é utilizada apenas como instrumento formal para viabilizar a contratação, enquanto, na realidade, a cobertura é destinada exclusivamente aos membros de um mesmo núcleo familiar, inexistindo uma verdadeira coletividade empresarial.
Nessas hipóteses, a jurisprudência passou a reconhecer a figura do chamado “falso coletivo”, também denominado contrato coletivo atípico. Trata-se de situação em que, embora o plano seja formalmente enquadrado como coletivo empresarial, sua dinâmica revela características típicas de um plano individual ou familiar.
Essa distinção possui consequências práticas relevantes. Enquanto os planos individuais e familiares estão sujeitos aos índices máximos de reajuste fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os contratos coletivos empresariais admitem reajustes baseados em critérios como sinistralidade, variação dos custos assistenciais e outros parâmetros previstos contratualmente, o que frequentemente resulta em aumentos significativamente superiores.
Em muitos casos, a sucessão desses reajustes provoca expressiva elevação das mensalidades, tornando a manutenção do contrato financeiramente inviável, sobretudo para famílias, microempresas e pequenos empreendedores. O problema torna-se ainda mais sensível em períodos de dificuldades econômicas, justamente quando a preservação da assistência médica assume maior relevância.
Todavia, é importante destacar que a simples existência de poucos beneficiários ou o fato de todos integrarem o mesmo grupo familiar não autoriza, automaticamente, o reconhecimento da existência de um falso coletivo. A aferição dessa condição exige a análise das circunstâncias específicas do caso concreto, especialmente da finalidade da contratação, da efetiva atividade desenvolvida pela pessoa jurídica e da relação existente entre os beneficiários e a empresa contratante.
Nos contratos coletivos empresariais regularmente constituídos, exige-se que os beneficiários mantenham vínculo legítimo com a pessoa jurídica, seja na condição de empregados, sócios, administradores ou em outra hipótese admitida pela legislação. A contratação pressupõe, portanto, a existência de um grupo vinculado ao exercício de uma atividade econômica, e não apenas o interesse comum na obtenção de cobertura médico-hospitalar.
No chamado falso coletivo, verifica-se realidade diversa. Embora exista formalmente uma empresa contratante, esta atua apenas como veículo para viabilizar a contratação do plano, inexistindo uma verdadeira coletividade empresarial que justifique a aplicação do regime jurídico próprio dos contratos coletivos.
Também merece destaque que a mera existência de um CNPJ não basta para caracterizar a natureza empresarial da contratação. É indispensável verificar se a empresa exerce efetivamente atividade econômica e se os beneficiários mantêm vínculo real com essa atividade.
Por outro lado, empresas familiares ou de pequeno porte não podem ser presumidas irregulares apenas em razão de sua dimensão ou da composição de seu quadro societário. É perfeitamente possível que sociedades constituídas por membros da mesma família desenvolvam atividade econômica efetiva e, legitimamente, contratem plano coletivo empresarial para seus sócios, administradores e empregados.
Assim, o reconhecimento do falso coletivo não decorre da aplicação de critérios meramente quantitativos. Não existe número mínimo ou máximo de beneficiários capaz de, isoladamente, definir a natureza do contrato. A conclusão depende da análise da realidade fática, econômica e contratual demonstrada em cada caso.
Foi justamente nessa linha que o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que, excepcionalmente, contratos formalmente enquadrados como coletivos empresariais podem receber o mesmo tratamento jurídico conferido aos planos individuais ou familiares quando evidenciada a inexistência de uma autêntica coletividade empresarial, especialmente em contratos celebrados para grupos reduzidos e de natureza eminentemente familiar.
O fundamento desse entendimento reside na constatação de que pequenos grupos empresariais não possuem efetivo poder de negociação perante as operadoras de planos de saúde. Diferentemente das grandes empresas, que dispõem de capacidade para negociar condições contratuais e reajustes, microempresas e sociedades compostas por poucos integrantes encontram-se em situação de vulnerabilidade bastante semelhante à do consumidor individual.
Com base nessa compreensão, os tribunais têm reconhecido, em diversos precedentes, a abusividade de reajustes aplicados a contratos empresariais que, embora formalmente coletivos, atendem apenas a um reduzido grupo familiar. Nessas hipóteses, vem sendo determinado o afastamento dos índices utilizados pela operadora e sua substituição pelos percentuais de reajuste autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares.
A propósito, colaciona-se julgado que enfrenta precisamente a matéria ora examinada:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REAJUSTE DE MENSALIDADE DE PLANO DE SAÚDE . FALSO COLETIVO. PRETENSÃO À SUBSTITUIÇÃO DO REAJUSTE APLICADO POR ÍNDICE DA ANS. DEFERIMENTO. I . Caso em exame 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência requerida para limitar o reajuste de mensalidade de plano de saúde coletivo. 2. A agravante alega aumentos excessivos nas mensalidades, com risco de prejuízos extremos, especialmente considerando que uma beneficiária é portadora de doença grave . 3. Requer a substituição dos índices de reajuste pelos da ANS. II. Questão em discussão 4 . A questão em discussão consiste em saber se: (i) é cabível a tutela de urgência para limitar o reajuste das mensalidades; e (ii) se os índices aplicados são abusivos e devem ser substituídos pelos da ANS. III. Razões de decidir 5. A análise preliminar indica que o contrato é coletivo com menos de 30 beneficiários, o que atrai as regras dos planos individuais . 6. Os reajustes aplicados superam os limites autorizados pela ANS, configurando abusividade. 7. A urgência é justificada pela situação de saúde da beneficiária, que necessita de tratamento contínuo . IV. Dispositivo e tese 8. Recurso provido. 9 . Tese de julgamento: “1. A tutela de urgência é cabível para limitar reajustes abusivos em planos de saúde coletivos com menos de 30 beneficiários. 2. Os índices de reajuste devem ser substituídos pelos da ANS .” Legislação e Jurisprudência Relevantes Citadas: – Legislação: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VII; RN 309/2012 da ANS. – Jurisprudência: TJSP, Ap . Civ. 1001827-35.2019.8 .26.0011, rel. Des. Rui Cascaldi, j . 14.01.2020; STJ, REsp. n . 1.553.013, rel. Min . Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.03.2018 .(TJ-SP – Agravo de Instrumento: 23339955720248260000 São Paulo, Relator.: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 29/11/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2024)
Em síntese, a caracterização de um plano de saúde como “falso coletivo” depende da análise das circunstâncias específicas de cada contratação, não sendo possível estabelecer uma regra única aplicável a todos os casos. A interpretação da documentação contratual, da estrutura da pessoa jurídica e da forma como os reajustes foram aplicados exige avaliação técnica individualizada.
Assim, caso existam dúvidas quanto à regularidade dos reajustes, à natureza do contrato ou à eventual possibilidade de revisão judicial, recomenda-se a orientação profissional que permitirá a análise das particularidades do caso concreto e a indicação das medidas jurídicas eventualmente cabíveis, sempre de acordo com a legislação vigente e o entendimento atualizado dos tribunais.
[1] Informação disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias-1/periodo-eleitoral/nota-de-esclarecimento
Mayara Cristina de Souza Leite – Advogada no escritório Yuri Gallinari Advogados.
