Nos últimos anos, cresceu de forma significativa o número de processos judiciais contra planos de saúde no Brasil. De acordo com o Conselho Nacional de Justiça, já são centenas de milhares de ações envolvendo negativas de cobertura, pedidos de fornecimento de medicamentos e discussões sobre autorizações de procedimentos. Esse fenômeno, conhecido como judicialização da saúde, reflete a dificuldade de conciliar o direito fundamental à saúde com as limitações contratuais e financeiras impostas pelas operadoras.
As razões para esse crescimento são variadas. Muitas vezes, o consumidor se depara com a negativa de cobertura de exames, cirurgias, terapias ou medicamentos, especialmente quando o tratamento não está incluído no chamado rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse rol deveria servir como referência mínima de cobertura, mas, na prática, acaba sendo usado por planos como justificativa para negar atendimentos, mesmo quando existe prescrição médica clara. Além disso, a falta de transparência na redação dos contratos faz com que muitos beneficiários sequer compreendam quais são, de fato, os seus direitos, o que aumenta a sensação de insegurança e leva cada vez mais pessoas a procurar a Justiça.
Em 2025, algumas mudanças importantes vieram reforçar a posição do consumidor. A ANS colocou em vigor, em julho, a Resolução Normativa nº 623/2024[1], que traz novas regras para a relação entre operadoras e beneficiários. Entre as novidades, está a obrigação de que toda negativa seja informada por escrito, com justificativa clara, ainda que o cliente não solicite. Além disso, foram fixados prazos específicos para resposta: casos de urgência devem ter resposta imediata; procedimentos complexos, como internações eletivas, em até dez dias úteis; e demais situações, em até cinco dias. A norma também exige atendimento digital 24 horas por dia e protocolos de acompanhamento do pedido, medidas que dão mais clareza e permitem ao consumidor contestar eventuais abusos.
O Judiciário também tem reforçado a proteção ao beneficiário. Em decisão recente, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o AREsp nº 2.627.641/DF[2], destacou que a vida e a saúde do paciente devem prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas. Isso significa que, mesmo que o contrato exclua determinado tratamento, o plano pode ser obrigado a custear quando o procedimento for essencial para preservar a vida. Essa posição reforça a aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações de plano de saúde e a visão de que cláusulas que limitam de forma abusiva a assistência são inválidas.
Outro ponto sensível diz respeito aos medicamentos fora do rol da ANS. Em agosto de 2025, o STJ[3] decidiu que o plano deve arcar com o custo do remédio se ele for comprovadamente o mais eficaz para o paciente. Para isso, é necessário que o medicamento tenha registro na Anvisa, que não haja alternativa igualmente eficaz na lista da ANS e que o médico apresente justificativa fundamentada. Essa decisão mostra que o rol da ANS continua sendo referência, mas não pode ser tratado como limite absoluto quando a saúde e a vida do paciente estão em risco.
Na prática, essas mudanças e decisões representam avanços importantes para os consumidores. Agora, o beneficiário tem o direito de receber explicações claras e formais quando houver negativa, o que facilita a contestação administrativa e judicial. Além disso, em situações graves, a Justiça tende a intervir a favor do paciente, garantindo o acesso ao tratamento indicado pelo médico. Por isso, se houver uma negativa de cobertura que pareça injusta, é fundamental buscar orientação médica e jurídica, pois muitas vezes um pedido bem instruído é suficiente para resolver a questão.
A judicialização da saúde suplementar mostra como é difícil equilibrar os direitos individuais dos pacientes com a sustentabilidade financeira dos planos de saúde. No entanto, as mudanças recentes (tanto nas regras da ANS quanto nas decisões do STJ) apontam para maior proteção ao consumidor e mais clareza nas relações contratuais. O beneficiário precisa saber que não está desamparado: existem normas, órgãos de fiscalização e o próprio Judiciário para assegurar que o direito à saúde seja respeitado, por isso, em qualquer dúvida com seu plano de saúde, procure um especialista.
[1] Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024. Dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde e Administradoras de Benefícios nas solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, bem como não assistenciais, em qualquer modalidade de contratação. Rio de Janeiro: ANS, 17 dez. 2024. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDU5Ng==
[2] Acórdão completo disponível em: https://processo.stj.jus.br/processo/julgamento/eletronico/documento/mediado/?documento_tipo=integra&documento_sequencial=320214185®istro_numero=202401523297&peticao_numero=&publicacao_data=20250623&formato=PDF
[3] Decisão completa disponível em: https://www.conjur.com.br/wp-content/uploads/2025/08/0716292-50.2024.8.07.0020-1754060374682-12371-ementa-1.pdf
Mayara Cristina de Souza Leite, estagiária de Direito (10º semestre – FMU) e integrante da equipe no Yuri Gallinari Advogados.
